「保有個人情報開示請求書」

（保有個人情報開示請求書の記載に当たっての説明）

１　「氏名」、「住所又は居所」

　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。

　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
　　なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２　「開示を請求する保有個人情報」

　　開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３　「求める開示の実施方法等」

　　開示を受ける場合の開示の実施の方法（個人情報保護窓口における開示の実施の方法、個人情報保護窓口における開示を希望する場合の希望日について、希望がありましたら記載してください。

　　開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４　手数料の納付について

保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。銀行振込か郵便小為替で納付願います。また、個人情報保護窓口に直接来所された方は現金で納付することもできます。

５　本人確認書類等

（１）個人情報保護窓口来所による開示請求の場合

　　　個人情報保護窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第６条が規程する運転免許証、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。

（２）送付による開示請求の場合

　　　保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、複写物による提出は認められません。

（３）法定代理人による開示請求の場合

　　　「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。

　　　法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、複写物による提出は認められません。

６　利用目的の明示

保有個人情報開示請求書及び本人確認等書類における個人情報の利用目的は、請求内容の確認等のための連絡、本人確認、開示決定等及び開示決定通知等の本法に定められた手続きに必要な目的のみに使用します。